Diagnostiches Lexikon

F†R
PRAKTISCHE €RZTE

herausgegeben von
Dr. Anton Bum und Dr. M. T. Schnirer
Wien und Leipzig
1893

  Aphasie/Aphasia

Sigmund Freud

Aphasie (jasiz, Sprache). Unter A. versteht man heute eine Reihe von erworbenen Störungen in der Aufnahme oder in der Ausübung der articulirten Sprache, welche noch die Bedingung erfüllen, dass sie nicht durch Erkrankung der peripherischen Apparate für die Sprachaufnahme (Gehörorgan) oder für die Sprachausführung (Sprachmusculatur) zu Stande gekommen sind, und nicht von einer allgemeinen Trübung der Gehirnleistung herrühren (Coma, Psychosen). Von A. kann also nur die Rede sein, wenn ein Mensch nicht taubstumm ist (es sei denn dass er durch Unterricht zur Laut-oder Zeichensprache geleitet wurde), und wenn sein sonstiges Verhalten erkennen lässt,-dass nicht eine Wahnidee-oder ein besonderer Bewusstseinszustand ihn am Sprechen und Antworten verhindert. Die Sprachstörung durch motorische Lähmung der Sprachmusculatur verdient gleichfalls nicht den Namen einer A., lässt sich aber nicht so scharf von der echten A. trennen; sie ist unter „Anarthrie“ behandelt worden.

Aphasia (jasiz, speech). Today, aphasia means a number of acquired disorders in admitting or producing articulated speech, which also meet the requirement of not being caused by a disorder of the peripheral apparatus for admitting speech (organ of hearing) or for producing speech (speech muscles), and not by a general clouding of the function of the brain (coma, psychosis). That is, we can speak of aphasia only if a person is not a deaf mute (unless he has been taught to phonetic or sign language), and if the rest of his behavior indicates that he is not hindered from speaking and answering due to a delusional idea or a special condition of consciousness. Speech disorders resulting from motor paralysis of the speech muscles also do not deserve to be called aphasia, though it is no easy matter to sharply distinguish them from genuine aphasia; it is discussed under "anarthria."

Da es sich bei der Diagnostik der A. um die Beurtheilung einer complicirten psychischen Function handelt, werden einige orientirende Bemerkungen nach des Verf. Studie „zur Auffassung der Aphasien“ nicht überflüssig sein.

Since diagnosing aphasia requires judging a complicated psychical function, a few introductory remarks from this writer's study "On Understanding Aphasia" (Zur Auffassung der Aphasien) may not be superfluous.

Die Sprachleistung ist eine mühsam erworbene Associationsleistung, zu welcher psychische Elemente verschiedener Herkunft zusammentreten. Dieselbe wird erlernt auf dem Wege des Hörens und Nachsprechens, und die Intactheit des Gehörs ist auch für das Kind eine unerlässliche Bedingung für das Zustandekommen des Sprechens (Taubstummheit). Eine Reihe von Jahren beschränkt sich nun die Sprachleistung auf die Associationen zwischen acustischen und motorischen Elementen (Wahrnehmungsresten, Erinnerungsbildern), also auf die Verknüpfung von Klangbildern mit Wortbewegungsbildern und die Reproduction der letzteren. Später wird das Lesen und Schreiben erlernt; es treten dadurch neue optische und motorische Erinnerungsbilder in die Association ein, deren Bedeutung in der Beziehung zu den älteren acustischen und sprachmotorischen Erinnerungsbildern enthalten ist. Nachdem dieser Fortschritt erfolgt ist, stellt sich ein einzelnes Wort als ein Complex von vier (oder mehr) verschiedenen psychischen Elementen dar: dem Klangbild des gehörten Wortes, dem Bewegungsbild des gesprochenen Wortes, dem Gesichtsbild des gesehenen Wortes und dem Bewegungsbild des geschriebenen Wortes. Einige andere psychische Elemente, z. B. das Klangbild des gesprochenen Wortes, das Gesichtsbild des geschriebenen Wortes mögen dabei eine untergeordnetere Rolle spielen. Diese psychischen Elemente muss man sich derart mit einander verknüpft denken, dass jedes derselben mit jedem anderen direct associirt werden kann, dass aber doch der Association mit dem Klangbild des gehörten Wortes die Hauptrolle für die Sprachfunction zufällt. Bei den einzelnen Sprachleistungen dürfte ein ähnliches Verhältniss zutreffen wie bei allen Leistungen, die auf Association beruhen; je nach der Intensität des Vorganges werden nur einzelne oder alle Glieder des Associationsnetzes wachgerufen. Endlich bleibt es der individuellen Organisation und Einübung überlassen, dem einen oder dem anderen der Associationselemente, eine hervorragendere Rolle bei der wirklichen Ausübung der Sprachleistungen zuzuweisen.

The speech function is an associative function acquired with a great deal of effort; it brings together psychical elements of various origin. It is learned through listening and repeating, and for children too an intact sense of hearing is a indispensable condition for the formation of speech (deaf-mutism). For several years, the speech function is limited to associations between acoustic and motor elements (perception fragments, memory images), that is linking sound images with kinetic word images and reproduction of the latter. Reading and writing is learned at a later point in time. That results in adding new optical and motor memory images to the association whose meaning consists of their relation to the older acoustic and speech-motor memory images. Once this progress has occurred, an individual word represents a complex of four (or more) different psychical elements: the sound image of the heard word, the kinetic image of the spoken word, the optical image of the seen word and the kinetic image of the written word. Several other psychical elements, e.g. the sound image of the spoken word, the facial image of the written word are probably of secondary importance. We must imagine these psychical elements as being linked in such a way that each can be directly associated with the others, though the association with the sound image of the heard word has the primary role for the speech function. Single speech functions probably have a similar relationship as all association-based functions; depending on the intensity of the process, the association network is activated by individual elements or as a whole. In the final analysis, it is up to individual organization and exercise to assign a more prominent role to this or that association element in the actual performance of speech functions.

Die Sprachleistung ist gewissermassen nur ein Specialfall der allgemeinen Hirnrindenleistung, die gleichfalls in Association von verschiedenartigen Wahrnehmungsresten (Erinnerungsbildern) besteht. Wie dort das „Wort“ sich als Associationscomplex darstellt, so hier das „Object“, nur dass die Associationen, die das „Wort“ zusammensetzen, eine beschränkte Anzahl haben, während die „Object-associationen“ ihrer Zahl nach unbestimmt sind. Zwischen „Object“ und „Wort“ besteht eine jener Beziehungen, die wir „symbolische“ nennen. Jedem Objecte ist ein Wort als „Symbol“ associirt. Wir erhalten ein vollständiges Bild der Sprachassociationen erst, wenn wir die Association mit dem Object hinzunehmen.

The speech function is, as it were, simply a special case of the general cerebral cortex function, which similarly consists of the association of different perception fragments (memory images). The "word" represents the association complex in the former case in the same way that the "object" represents it in the former; the only difference being that there is a limited number of "word associations," while there is an indefinite number of "object associations." The relationship between "object" and "word" is "symbolic" in nature. Each object is associated with a word as a "symbol." In order to gain a full picture of speech associations we must accept the association with the object.

Es ist nun recht wahrscheinlich, dass die Association zwischen Object und Wort sich nicht in beliebiger Weise zwischen irgend welchem Bestandtheil des Objectcomplexes und irgend einem anderen des Wortcomplexes vollzieht, sondern dass von Seite des Objectes die optischen, von Seite des Wortes die acustischen Elemente, hiezu ausersehen sind. Demnach würde das Schema der Sprachassociationen (Fig. 23) folgendermassen aussehen:

It is quite probable that the association between object and word is not random between any given element of the object complex and any other given element of the word complex, but rather that the object selects the optical elements, while the word selects the acoustic elements. Accordingly, the schema of speech associations can be represented as follows (Fig. 23):

Fig. 23.

Die Wortvorstellung erscheint als ein abgeschlossener Vorstellungscomplex, die Objectsvorstellung dagegen als ein offener. Die Wortvorstellung ist nicht von allen ihren Bestandtheilen, sondern blos vom Klangbild her mit der Objectvorstellung verknüpft. Unter den Objectassociationen sind es die visuellen, weiche das Object in ähnlicher Weise vertreten, wie das Klangbild das Wort vertritt. Die Verbindungen der Wortassociationen unter einander (ausser mit dem Klangbild) sind punktirt; die Verbindungen des Wortklangbildes mit anderen Objectassociationen als den visuellen sind nicht eingezeichnet.

Fig. 23.

The word presentation is shown as a closed complex of presentations, while the object presentation is an open one. The word presentation is not linked to the object presentation by all of its constituents, but only by Its sound image. Of the object associations, the visual ones represent the object in a way similar to that in which the sound image represents the word. The links of word associations between each other (other than with the sound image) are represented by dotted lines, the connections of the word sound image with non-visual object associations are not shown.

Aus diesem Schema ergibt sich sofort eine Eintheilung der Sprachstörungen nach einem psychologischen Gesichtspunkt: Störungen innerhalb der Wortassociationen selbst wird man verbale A., Störungen in der Association zwischen Wort und Object asymbolische A. heissen dürfen, und wenn es Sprachstörungen gibt, die durch Störung innerhalb der Objectassociationen entstehen, so verdienen dieselben die Bezeichnung agnostische A.

This schema provides a classification of speech disorders using psychological criteria: disorders within word associations can be called verbal aphasia, while disorders in the association between word and object can be termed asymbolic aphasia, and those speech disorders which are generated by a disorder within the object associations can be called agnostic aphasia.

Bisher haben wir die Sprachfunction psychologisch betrachtet, wir wenden uns nun zur anatomisch-klinischen Erörterung der Sprachstörungen. Sectionsbefunde haben uns gelehrt, dass die Verbalassociationen der Sprache sich innerhalb eines bestimmten Gebietes der Hirnrinde vollziehen (Associationsfeld der Sprache), welches nur in der linken Hemisphäre ausgebildet ist, ferner sind wir im Stande, ungefähr die Gegend der Hirnoberfläche anzugeben, deren Läsion eine rein asymbolische Sprachstörung verursacht (ein Fall von HEUBNER). Agnostische Sprachstörungen kommen dagegen nur zu Stande, wenn ausgedehnte Läsionen in beiden Hemisphären vorhanden sind, wobei das Sprachfeld selbst ganz intact sein kann. Im Sprachfeld der linken Hemisphäre, dessen Ausdehnung aus Figur 24 ersichtlich ist, haben nicht alle Stellen gleiche Bedeutung:

To date, we have viewed the speech function from a psychological perspective. We will now turn to a clinical anatomy discussion of speech disorders. Autopsies have taught us that the verbal associations of speech take place in a specific area of the cerebral cortex (association field of speech), developed only in the left hemisphere. Furthermore, we are able to approximately indicate the area of the surface of the brain in which a lesion causes a purely asymbolic speech disorder (a case in HEUBNER). Agnostic speech disorders, on the other hand, occur only with extensive lesions to both hemispheres, whereby the speech field itself can be fully intact. Not all areas of the speech field of the left hemisphere, whose size is shown in Figure 24, are of equal importance:

Die Zerstörung des centralen Gebietes (in welches die Inselwindungen fallen) wird von der Sprachfunction ziemlich gut vertragen und ruft nur das Bild einer unbestimmten A. hervor. Dieses besteht in einer allgemeinen Herabsetzung der Associationsleistung, deren Charaktere im Einzelnen noch beschrieben werden sollen.

The speech function is relatively unaffected by destruction of the central area (which contains the island convolutions) experiencing only indefinite aphasia. This aphasia consists of a general decrease in associative function; its specific characteristics have yet to be described.

Fig. 24.

Die schraffirten Stellen entsprechen dem Sprachfeld, die darüber geschwärzten den sogenannten Sprachcentren, und zwar ist 1. die Gegend, deren Läsion Agraphie hervor-ruft (Grenzbezirk gegen das Centrum der Hand); 2. die Broca'sche Stelle, deren Läsion motorische A. macht (anstossend an die Centren der Sprach- und Kehlkopfmusculatur); 3. die Wernicke'sche Stelle, deren Läsion Worttaubheit erzeugt (anstossend an das Feld der Acusticusendigung oder selbst ein Theil von ihr); 4. die Gegend, deren Läsion Alexie macht (unmittelbar anstossend an die optischen Rindencentren). Ein grosser Theil des centralen Sprachfeldes liegt in der Tiefe der Sylvi'schen Grube.

Fig. 24.

The hatched areas correspond to the speech field; the darkened areas above them are the so-called speech centers; specifically, 1. is the area where a lesion causes agraphia (area bordering the center for the hand); 2. Broca's area, where a lesion causes motor aphasia (adjoining the centers for speech and larynx); 3. Wernicke's area, where a lesion causes word deafness (adjoining the field for acoustic nerve or a part thereof); 4. the area where a lesion causes alexia (directly adjoining the optic centers in the cortex). A large part of the central speech field lies deep in the sylvian fissure.

Die Zerstörung der Randpartien des Sprachfeldes hingegen schafft A. von bestimmtem Charakter. Je nach der Lage der randständigen Läsion findet man das motorische, acustische oder visuelle Element in den Sprachassociationen geschädigt und kann eine motorische A. (und Agraphie), eine acustische (sensorische) A. und eine visuelle A. (Alexie) diagnosticiren und mit annähernder Sicherheit localisiren. Diese Randpartien des Sprachfeldes führen darum auch den Namen der „Sprachcentren“, welcher Name zur irrigen Vermuthung führen könnte, dass in ihnen allein die Leistungen der Sprachassociationen vollzogen werden. Vielmehr verdanken sie ihre Bedeutung nur dem Umstande, dass sie den Centren anderer Functionen direct anstossen, so dass durch ihre Zerstörung dem Sprachfelde die Association mit dem einen oder anderen Elemente (dem motorischen, acustischen, visuellen) gänzlich entzogen ist. Figur 24 zeigt auf den ersten Blick die Lage des Sprachfeldes der linken Heinisphäre und die Bedeutung der doppelt schraffirten „Sprachcentren“ als Grenzbezirke gegen die anderen motorischen, visuellen und acustischen Centren derselben Hemisphäre. Eine scharfe Abgrenzung ist weder zwischen Sprachcentren und dem übrigen Sprachfeld, noch zwischen Sprachfeld und den übrigen Rindencentren zu erwarten.

On the other band, destroying the peripheral areas of the speech field generates specific aphasia. Depending on the location of the peripheral lesion, damage occurs to the motor, acoustic or visual element in the speech associations, which can be diagnosed as motor aphasia (and agraphia), acoustic (sensory) aphasia and/or visual aphasia (alexia), and located with virtual certainty. These peripheral areas of the speech field are therefore also known as "speech centers," a name which could lead to the erroneous assumption that they alone are responsible for the functions of the speech associations. Rather, their significance is due solely to the fact that they are adjacent to the centers of other associations, so that when they are destroyed, the speech field is wholly deprived of the association with the one or other element (motor, acoustic, visual). At first glance, Figure 24 shows the location of the speech field of the left hemisphere and the importance of the double hatched "speech centers" as border areas against the other motor, visual and acoustic centers of the same hemisphere. We cannot anticipate a sharp division between either speech centers and the other speech field, nor between speech field and the other cerebral cortex centers.

Man wird die Bedeutung dieser Figur noch besser würdigen, wenn man sich erinnert, dass das Sprachassociationsfeld nur einseitig, die Felder der Hand, der Sprachmuskeln, des Gesichts und Gehörs aber doppelseitig ausgebildet sind, und dass die Associationsbahnen von den letzteren Rindenfeldern der rechten Hemisphäre gleichfalls in diese Grenzbezirke einmünden.

We are better able to judge the importance of this figure if we remember that the speech association field is developed on only one side, while the fields for the hands, speech muscles, sight and hearing are developed on both sides, and that the association paths from the latter cortex fields of the right hemisphere also join in these bordering areas.

Die diagnostische Aufgabe angesichts eines Falles von A. ist nun eine zweifache: Sie geht erstens dahin, aus der Symptomatologie des Falles die Art der A. und damit die Localisation der Läsion zu bestimmen, zweitens die Bedeutung des Symptomes der A. für das Krankheitsbild und den Krankheitsprocess zu erkennen. Für den ersten Theil der Aufgabe mögen folgende Bemerkungen dienen:

The diagnostic task for a case of aphasia is two-fold: first, the symptomology of the case of the type of aphasia is used to determine the type and therefore localization of the lesion; secondly, to recognize the significance of the symptom of aphasia for the clinical description and process. The following remarks apply to the first part of the task:

Die Untersuchung eines Falles von A. wird erst fruchtbringend sein, wenn die Allgemeinerscheinungen vorüber sind; sie wird häufig wiederholt werden müssen, weil die Erscheinungen häufig wechseln und eine allmälige Erholung von der ursprünglichen Schädigung fast die Regel darstellt. Man wird eine Prüfung nicht zu lange fortsetzen dürfen, weil die Ermüdung bei einer geschädigten Function ungemein in Betracht kommt und das Mass der Schädigung leicht übertrieben darstellt. Man wird ferner nicht erwarten dürfen, von den einzelnen Sprachfunctionen die einen völlig erhalten, die anderen völlig aufgehoben zu finden. Dies trifft nur in den seltensten Fällen zu; in der Regel sind alle einzelnen Sprachleistungen geschädigt, nur die eine in viel höherem Grade als die andere. Zur Prüfung der Sprachleistungen darf man auch nur die leichtesten Proben wählen, muss aber andererseits bei der Deutung dieser Proben manchen Irrthümern ausweichen. Diese Verhältnisse machen die Prüfung eines Falles von A. zu einer recht schwierigen Aufgabe.

An examination of a case of aphasia is not fruitful until the general symptoms have passed; the examination will have to be repeated frequently because the symptoms change often and a gradual recovery from the original damage is almost the rule. It is not possible to continue the examination for very long because in the case of a damaged function, fatigue plays a significant role, and can easily exaggerate the extent of the damage. It also cannot not be expected that some of the individual speech functions will remain fully intact while others are fully absent. The foregoing is found only in the rarest of cases; in general, all individual speech functions are damaged, only with one being damaged to a much greater degree than the others. Also, only the simplest tests can be used to test speech functions; on the other hand, a number of errors must be avoided in interpreting these tests. For the above reasons, examining a case of aphasia is quite difficult.

Einzelne der aphasischen Symptome sind augenfällig, andere müssen mühsam gesucht werden. Einige der Symptome haben topische Bedeutung für die Diagnostik, während andere ohne solche Bedeutung auf die allgemeine Functionsschädigung des Apparates zurückzuführen sind.

Individual symptoms of aphasia are obvious, while others are very difficult to find. Some of the symptoms have topical significance for diagnosis, while others which have no such significance can be traced to general functional damage of the apparatus.

Gehen wir von einem Falle von Sprachstörung aus, der noch nicht A. zu nennen ist: Ein Kranker zeigt eine incorrecte, schwer verständliche Sprachausführung; er ist kaum verständlich, weil er die einzelnen Consonanten nicht produciren kann und sich in Betreff der Articulation ähnlich verhält wie ein Kind in der Periode des Sprechenlernens. Der Grund hiefür sei etwa eine theilweise Zerstörung der Kerne des Nervus facialis, Hypoglossus und vagus in der Medulla oblongata oder eine Affection der peripherischen Nerven mit consecutiver Atrophie der zur Sprachausführung dienenden Muskeln. Doch können wir an diesem Kranken beobachten, dass er für jedes Wort eine Intention versucht, welche wenigstens etwas Aehnliches liefert, dass er niemals zwei oder mehr Worte durch dieselbe Innervation wiedergibt, dass er so oft zum Sprechen ansetzt, als das beabsichtigte Wort Silben enthält u. dergl. m. Dieser Kranke hat das Wort offenbar nicht vergessen, er ist nur unfähig, es in correcter Weise zu reproduciren. Wir heissen ihn nicht aphasisch, und bezeichnen sein Leiden als Alalie oder Anarthrie (s.d.). Ein anderer Kranker zeigt sich dagegen durchaus fähig, correct zu articuliren; man versteht deutlich, was er sagt, aber man merkt, dass er nicht das passende Wort gebraucht hat, was er wahrscheinlich sagen wollte. Er verspricht sich häufig, setzt ein unpassendes, dem Sinne oder dem Klange nach ähnliches Wort an die Stelle, bemerkt diesen Irrthum und kann ihn corrigiren - oder auch nicht. Wir heissen dieses Symptom Paraphasie; es hat keine topische diagnostische Bedeutung, bezeugt aber eine herabgesetzte Leistungsfähigkeit des Sprachassociationsapparates und findet sich in geringem Masse auch in Zuständen physiologischer Ermüdung, bei getheilter Aufmerksamkeit des Redners, als Symptom, sogenannter Zerstreutheit. Weitere Beobachtung desselben Kranken wird uns nun ein zweites Symptom entdecken Iassen, welches der A. zugehört, die Amnesie (s.d.). Wir sehen, dass der Kranke sich oft auf ein Wort besinnt, dass er es auch auf keine Weise zu finden vermag, so sehr er versichert, dass er es kennt, dass er endlich genöthigt ist, es durch ein Wort von allgemeiner Bedeutung oder durch eine Umschreibung zu ersetzen, und erinnern uns dabei ähnlicher Vorkommnisse in unserem täglichen Gespräch, in denen wir uns gleichfalls amnestisch für manche Worte zeigen. Die Amnesie betrifft hauptsächlich Eigennamen und Hauptwörter; es kommen Fälle vor, in denen die Kranken jedes Hauptwort umschreiben müssen.

Let us assume a case of a speech disorder which we cannot yet call aphasia: a patient demonstrates incorrect, difficult-to-understand speech behavior; he can barely be understood because he is unable to produce single consonants and articulates like a child when it is learning to talk. The reason could, for example, be a partial destruction of the cores of the facial, hypoglossal and vagus nerves in the medulla oblongata, or a lesion of the peripheral nerves followed by atrophy of the muscles used for speech. Still, we are able to observe that this patient attaches an intention to every word, producing something at least similar so that he never repeats two or more words using the same innervation, that the number of his attempts to speak is the same as the number of syllables in the words he attempts, and so forth. Clearly, this patient has not forgotten the word, but is simply incapable of reproducing it correctly. We do not call this aphasia, but rather alalia or anarthria (see above). On the other hand, another patient is perfectly able to articulate correctly; one can clearly understand what he says, but one notes that the words he uses are probably not appropriate to his intended meaning. He frequently makes mistakes, uses a word close to the meaning or sound of what he means, notices this mistake and is able to correct it-or is not. We call this symptom paraphasia, it has no topical diagnostic significance, indicating instead a lower functional capability of the speech association apparatus. It is also found to a lesser extent in conditions of physiological fatigue, when the speaker's attention is divided, as a symptom of so-called absentmindedness. Further observation of the same patient will reveal a second symptom belonging to aphasia: amnesia (see above). We see that the patient frequently remembers a word he is totally incapable of finding as hard as he tries, which he knows, which he is finally forced to replace with a word of general meaning or a circumlocution, which reminds us of similar occurrences in our everyday speech in which we forget words. Amnesia primarily affects proper names and nouns; cases are known in which patients have to find a circumlocution for every noun.

Wo sich Paraphasie und Amnesie in mehr als physiologischem Masse beisammen vorfinden, haben wir das Recht, A. zu diagnosticiren. Durch die Amnesie wird der Wortschatz des Kranken in höherem oder geringerem Grade eingeschränkt. So lange diese Wortverarmung nicht allzuweit geht, kann man den Fall, der durch Paraphasie, Amnesie und Erschwerung aller complicirteren Sprachleistungen (z. B. beim Lesen und Schreiben) ausgezeichnet ist, noch als unbestimmte A. bezeichnen. Wir vermuthen in solchen Fällen unvollständige und central gelegene Läsionen des Sprachfeldes.

We are correct in diagnosing aphasia in those cases in which paraphasia and amnesia are found together and are more than physiologic. Amnesia involves a greater or lesser limitation of the patient's vocabulary. As long as this verbal impoverishment is not excessive, a case characterized by paraphasia and amnesia and an aggravation of all complex language functions (e.g. reading and writing) can be called indefinite aphasia. In such cases, we presume incomplete, central lesions of the speech field.

Geht die Amnesie, die Verarmung des Sprachschatzes weiter, so muss natürlich die Paraphasie zurücktreten, und wir erhalten das durch die Beschränkung auf wenige Worte gekennzeichnete Bild der motorischen A., bei dem wir die Läsion in die BROCA'sche Stelle verlegen dürfen. Der motorisch Aphasische kann vollkommen stumm sein, er kann 2 oder 3 Worte, meist „ja, nein“ und andere „Sprachreste“ zu seiner Verfügung haben. Ist er vollkommen sprachlos, so wird es natürlich wichtig, zu bestimmen, ob er das Sprachverständniss besitzt. Dies gelingt leicht, wenn man auf psychisches Verhalten und Mimik des Patienten achtet. Ein Kranker, der weder Sprachverständniss noch motorische Sprachfähigkeit besitzt, wird Aufforderungen, die man an ihn richtet, nicht nachkommen, wird keine Veränderung seiner Miene zeigen, wenn man beleidigende oder absurde Fragen an ihn stellt. Wir heissen einen solchen Kranken total aphasisch. Ein der totalen A. entsprechendes Verhalten ergibt sich oft in den ersten Tagen nach einer schweren Beschädigung des Sprachapparates; später stellt sich das Sprachverständniss wieder her und es erübrigt eine motorische A. Der motorisch Aphasische zeigt sich theilnehmend, ängstlich bemüht, sich verständlich zu machen, verwendet oft dasselbe Wort zu verschiedenen Bedeutungen, die er durch geeignete Mimik unterscheidet; er kann in der Regel vorgesprochene Worte nicht wiederholen. So oft er dazu ansetzt, bringt er stets einen Bestandtheil seines kümmerlichen Sprachschatzes hervor, wenn ihm einmal ein anderes Wort nachzusprechen gelungen ist, drängt sich ihm dieses Wort dann auch bei unpassendem Anlasse über die Lippen. Er kann seine Sprachreste, die oft complicirte Sätze darstellen, nicht zerlegen, also auch über sie nicht nach Willkür verfügen. Die Wortverarmung ist es also vor Allem, die seinen Zustand charakterisirt. Sein Wortverständniss ist uneingeschränkt, die Beziehung zwischen Wort und Object stellt er so leicht her, wie ein Gesunder, er erkennt also jedes ihm vorgesprochene, Wort als Klangbild und bezieht es richtig auf sein Object. Lesen kann der motorisch Aphasische in der Regel nicht, schreiben in seltenen Fällen, wenn diese Function nicht durch eine begleitende Lähmung der Hand unmöglich gemacht ist.

If the amnesia and the vocabulary impoverishment are more extensive then, of course, paraphasia must decline and we obtain the clinical description of motor aphasia in which the subject is limited to a small number of words. In this case, we can assume a lesion of BROCA's area. The motor aphasia patient can be completely mute; he may be able to utter 2 or 3 words, usually "yes" and "no," and other "speech fragments." If he is fully without speech, it is of course important to determine whether he understands speech. The above is easily determined by observing the patient's psychic behavior and mimicry. A patient who neither understands speech nor motor speech functions will not be able to respond to requests directed at him; his features will remain unchanged when asked insulting or absurd questions. Such a patient we call totally aphasic. The symptoms of complete aphasia are often found in the first days after a serious injury of the speech apparatus; understanding of speech is later restored and the patient is spared motor aphasia. The motor aphasia patient is involved, anxious to communicate, he often uses the same word with different meanings which he differentiates using appropriate gestures; in general, he is unable to repeat words recited to him. He is always able to produce a portion of his limited vocabulary; if he manages to reproduce another word, he repeats it in inappropriate contexts. He is unable to take apart his speech fragments, which are often complex sentences; that is, he has no conscious control over them. That is, his condition is characterized primarily by poverty of speech. He has an unlimited capacity to understand words, he is able to make the link between word and object as easily as a well person, that is, he recognizes every word spoken to him as a sound image and correctly links it to its object. As a rule, the motor aphasic cannot read, and is seldom able to write unless this function has not been eliminated by a concomitant paralysis of the hand.

Ist die Diagnose der motorischen A. durch alle diese Umstände, erleichtert, so gilt für die acustische A. als Regel, dass der Zustand sorgfältig gesucht und nicht mit anderen verwechselt werden darf. Die acustisch (sensorisch) Aphasischen zeichnen sich durch den Mangel des Sprachverständnisses aus, sie benehmen sich also im Verkehr wie Verworrene, geben keine oder verkehrte Antworten, und nur der Widerspruch mit ihrem sonstigen besonnenen und zweckmässigen Betragen wird darauf aufmerksam machen, dass es sich vielleicht um eine Störung des Sprachverständnisses bei ihnen handelt. Eigenthümlich ist ihnen ferner, dass sie auf Grund des Gehörten illusioniren; sie glauben etwas verstanden zu haben und richten darnach ihre Antwort ein, welche dann unsinnig erscheinen muss. In einer Reihe von Fällen gelingt es, durch eindringliches Wiederholen der Frage ein Verständniss zu erzwingen, auch sieht man oft, dass einzelne kurze und geläufige Fragen verstanden werden, andere hingegen nicht. Man möchte sagen, dass die acustische A. (die man auch als Worttaubheit bezeichnet) selten total gefunden wird.

If all of the above circumstances facilitate the diagnosis of motor aphasia, as a rule acoustic aphasia must be sought carefully and not confused with other conditions. The acoustic (sensory) aphasic is characterized by an inability to understand speech, that is, in social situations they act confused, do not respond to questions or give wrong answers, and only the contrast with their otherwise circumspect and appropriate behavior would draw attention to the fact that they may have a disorder understanding speech. Another symptom is that they imagine things from what they have heard; for example, they believe they have understood something and base their answer on that understanding, which appears to be nonsensical. In a number of cases, it has been possible to force comprehension by insistently repeating a question. It is also common for individual short, familiar questions to be understood, while others are not. Acoustic aphasia (also known as word deafness) is seldom found in its total form.

Man darf bei dem Symptom der acustischen A. die Läsion in die erste und zweite linke Temporalwindung (WERNICKE'sche Stelle) verlegen, wenngleich Zerstörung dieser Region häufig ohne Worttaubheit vertragen wird. Bei der hohen Bedeutung der Klangbilder als Knotenpunkte der Sprachassociation wird es verständlich, dass die acustische A. die schwersten Störungen in den übrigen Sprachleistungen hervorruft. Die spontane Sprache ist in einzelnen seltenen, nicht genügend aufgeklärten Fällen ungestört gefunden worden. Zumeist aber ist die Sprache dieser Kranken wie die der anderen Aphasischen mit Paraphasie und Wortverarmung behaftet. Als Unterschied von der Sprache bei motorischer A. ist festzuhalten, dass die Reichlichkeit der Sprachimpulse nicht gelitten hat. Die acustisch Aphasischen sprechen also viel, aber nicht correct, ihr Wortschatz ist an Hauptwörtern und an Wörtern engerer Bedeutung sehr verarmt, ist reich an Partikeln, an Gefühlswörtern, an Wiederholungen. Bei höheren Graden der Affection wird zwar noch immer viel gesprochen, aber das Ergebniss der Innervation ist ein Kauderwelsch, eine oft endlose Aneinanderreihung von sinnlosen, correct articulirten Silben. Da die Association von Wort und Object durch die Klangbilder vermittelt wird, sind die acustisch A. auch jeder „symbolischen“ Sprachleistung unfähig. Sie wissen für ein gezeigtes Object keine Association mit einer der Vorstellungen des Wortcomplexes zu finden. Sie können den Namen des Objectes weder spontan aussprechen, noch ihn niederschreiben, noch ihn aus vorgelegten Buchstaben zusammenstellen. Das Lesen ist unmöglich, eine etwa noch vorhandene optische A. wird durch die acustische, als die weitergehende Störung gedeckt. Indess hat man gerade hier mit dem häufigen Vorkommen der Dissociation der einzelnen Sprachleistungen in Folge der Läsion zu rechnen, für welche sich allgemeine Regeln nicht angeben lassen, und thut gut, sich für die Diagnose auf den Hauptcharakter, den Ausfall oder die Erschwerung des Sprachverständnisses zu stützen.

The symptom of acoustic aphasia leads us to move the lesion to the first and second left temporal convolution (WERNICKE's area), although frequently this area can be destroyed without producing word deafness. Given the great significance of sound images as speech association nodes, it is understandable that acoustic aphasia creates the most serious disorders in the other speech functions. In individual, insufficiently explained cases, spontaneous speech remains intact. However, in general, as with other aphasics, this patient's speech is characterized by paraphasia and verbal impoverishment. Unlike motor aphasia, however, the abundance of the speech impulse does not suffer. That is, acoustic aphasics speak a great deal, though not correctly. Their vocabulary is very poor in nouns and words of specific meaning; it is rich in particles, emotional words, in repetition. In the case of more serious lesions, the patient continues to speak abundantly, though the result of the innervation is gibberish, a frequently endless stringing together of nonsensical, correctly articulated syllables. Since the association of word and object is communicated by sound images, acoustic aphasics are also incapable of every "symbolic" speech function. They are unable to find an association with one of the presentations of the word group for a shown object, They are neither able to spontaneously pronounce the name of the object nor to write it down, nor to put it together from letters shown to them. Reading is impossible; any existing optic aphasia is masked by acoustic aphasia, the more serious disorder. However, it is precisely in this case that we must reckon with the frequent presence of dissociation of individual speech functions as a result of lesion, for which there are no general rules, and we would do well to base our diagnosis on the principal trait, the loss of function or worsening of understanding speech.

Die dritte Art der A., die optische, ist ausgezeichnet durch die Störung im Verständniss der Buchstaben, im Weiteren durch die Unfähigkeit zu lesen. Von diesen beiden Symptomen ist aber nur das erstere, das Nichterkennen, der Buchstaben, für die Diagnose der optischen A. zu verwerthen. Denn es kommt auch bei anderen Arten der A. vor, dass nicht gelesen werden kann, obwohl die einzelnen Buchstaben gut erkannt werden, und solches Verhalten hat dann keine topische Bedeutung. Die optische A. kann mit Sicherheit nur diagnosticirt werden, wenn keine acustische, also keine Störung des Sprachverständnisses vorhanden ist. Dieselbe ist gleichfalls mit Paraphasie und Wortverarmung verbunden, indessen sind gerade bei dieser Form die Veränderungen im spontanen Sprechen so gering, dass sie gesucht werden müssen. Die Kranken verstehen es oft, ihren Sprachmangel durch Umschreibung, vorsichtige Wahl der Worte und zögerndes Sprechen zu verbergen. Die optische A. kommt verhältnissmässig häufig als isolirt und intensiv ausgebildete Partialstörung vor (vergl. „Alexie“).

The third type of aphasia, optic aphasia, is characterized by a disturbance of the understanding of letters and an inability to read. However, only the first of these symptoms, non-recognition of letters, can be used to diagnose optical aphasia. This is due to the fact that other types of aphasia also involve the inability to read, despite perfect recognition of individual letters, and this kind of behavior has no topical significance. Optic aphasia can only be diagnosed with certainty where no acoustic disorder, that is no disorder of speech understanding, is present. Optic aphasia also involves paraphasia and poverty of speech, though the changes in spontaneous speech are so slight in this form that they must be sought. Frequently, patients are able to conceal their speech deficiency through circumlocution, careful word choice and slow speech. With relative frequency, optic aphasia takes the form of an isolated and intense partial disorder (see "alexia").

Die Störungen des Schreibens, welche Verrichtung doch im engen Anschluss an das Lesen erlernt wurde, zeigen sich bei der A. ziemlich unabhängig von den Lesestörungen, gehen aber den Störungen der motorischen A. ziemlich parallel. In ganz seltenen Fällen kann man Kranke finden, deren einzige Sprachstörung in Agraphie (s.d.) besteht, obwohl keine Lähmung der rechten Hand zu finden ist. Noch seltener sind vielleicht die Fälle in denen nur die Schreibfähigkeit erhalten geblieben ist.

In aphasia, writing disorders-writing having been learned in close connection with life-are revealed relatively independent of reading disorders, though they run quite parallel to motor aphasia disorders. It is highly unusual to find patients whose sole speech disorder is agraphia (see above), though they do not exhibit paralysis of the right hand. Perhaps even rarer are the cases in which only the function of writing remains preserved.

Die topische Diagnostik der A. ist also durch vorstehende Andeutungen erledigt. Je auffälliger die Wortverarmung hervortritt, desto mehr ist die Läsion an's frontale Ende des Sprachfeldes zu verlegen, je mehr die Störung des Sprachverständnisses sich ausprägt, desto sicherer ist dieselbe im temporalen, und bei deutlicher Störung im Verständniss der Buchstaben am parieto-occipitalen Ende des Sprachfeldes zu suchen. Die topische Diagnose wird häufig noch durch die begleitenden Symptome bestärkt. So kann sich neben der motorischen A. rechtsseitige Facialisparese oder halbseitige Körperparese finden, die unbestimmte A. kann von einer cerebralen Hemianästhesie begleitet sein, die optische A. in reinster Form (Alexie) findet sich überwiegend häufig neben einer rechtsseitigen Hemianopsie. Bei der acustischen A. ist darauf zu achten, ob nicht partielle Taubheit, halbseitige Einschränkung des Gehörs, Verlust der Wahrnehmung für gewisse Arten von Tönen gleichzeitig vorhanden ist.

The above remarks have completed the topical diagnosis of aphasia. The more pronounced the verbal impoverishment, the more we must shift the lesion to the frontal end of the speech field; the stronger the disturbance of understanding speech, the more certainly it is located in the temporal lobe, and in the case of a distinct disorder in understanding letters, in the parietal-occipital end of the speech field. Topical diagnosis is frequently reinforced by concomitant symptoms. For example, in addition to motor aphasia, there are right facial paresis or unilateral body paresis, indefinite aphasia can be accompanied by cerebral hemianesthesia, while optic aphasia in its pure form (alexia) is overwhelming present next to dextral hemianopia. In acoustic aphasia, we must make sure that partial deafness, one-sided hearing impairment, loss of certain kinds of sounds are not also present.

Andere Symptome der A. bieten kein diagnostisches Interesse, erscheinen aber der Untersuchung werth,, weil sie ein Bild von der Selbstständigkeit und Abhängigkeit der einzelnen Sprachleistungen, von deren Dissociation und von der Möglichkeit vicariirender Leistung geben. Will man sich eine Uebersicht von diesen Verhältnissen verschaffen, so prüfe man jede der motorischen Sprachleistungen, inwieweit sie spontan und auf sensiblen Anreiz erfolgen kann. Man hat dann etwa folgendes Schema:

Other symptoms of aphasia have no bearing on diagnosis, though they are worth studying because they provide a picture of the dependence and independence of individual speech functions, of their dissociation and of the possibility of substitute functions. To obtain an overview of these conditions, each of the motor speech functions can be examined for their spontaneous reaction to sensory stimulus, which can be broken down into the following schema:

Es gilt dann die Regel, dass man zwar häufig eine Erhaltung der motorischen Sprachleistung auf sensiblen Anreiz (2a und b) findet bei Verlust der spontanen (1), aber niemals das Umgekehrte.

The rule also applies that it is common to retain motor speech function with sensory stimulus (2a and 2b) with loss of spontaneous speaking (1), though never vice versa.

Bei der sensorischen Sprachleistung, die ja immer auf sensiblen Anreiz erfolgt, hat man die Verbalassociation und die Symbolassociation besonders zu prüfen.

In the case of the sensory speech function, which is always the result of sensory stimulus, special attention must be paid to testing verbal and symbolic associations.

Es kommen hier Fälle vor, dass die Verbalassociation noch möglich ist, die Symbolassociation aber nicht mehr. Wie man sieht, können die meisten Sprachleistungen als Associationen durch mannigfachen Sitz der Läsion gestört werden.

There are cases in which verbal associations are still possible while symbolic associations are not. As can be seen, as associations, most speech functions can be disturbed by lesions in a variety of sites.

Die klinische Bedeutung des Symptomes der A. lässt sich mit wenigen Worten bestimmen. A. - gleichgiltig, welche Form - ist ein Ausfallssymptom von der Rinde der linken Hemisphäre. Dieser Satz bedarf nur weniger Einschränkungen. Man darf behaupten, dass es keine A. in Folge subcorticaler Läsionen gibt. Es kann aber eine solche Läsion der Rinde so nahe gelegen sein, dass sie die gewebliche Integrität und Function derselben schädigt. Dann entsteht A. als Symptom der Fernwirkung, die übrigens von derselben Art sein muss, wie eine direct entstandene. Nur für die subcorticale Läsion unterhalb der BROCA'schen Stelle muss eine Ausnahme zugestanden werden. Erkrankung dieser Region erzeugt dysarthrische Störungen, und wenn einem Falle von motorischer A. Symptome von Anarthrie beigesellt sind, so darf man schliessen, dass die Erkrankung von der Rinde aus in die Tiefe der Marksubstanz geht. Eine zweite Einschränkung betrifft die Seite der Läsion. In der weitaus überwiegenden Mehrheit darf man A. auf Erkrankung der linken Hemisphäre beziehen. Doch muss man bei Linkshändern darauf gefasst sein, dieselbe mit Symptomen von der rechten Hemisphäre beisammen zu sehen. Es wäre also richtiger zu sagen: A. ist ein Ausfallssymptom von der Rinde und angrenzenden Markschicht der vorwiegenden Hemisphäre.

The clinical significance of aphasia symptoms is quickly defined. Aphasia, regardless of its form, is a deficiency symptom of the cortex of the left hemisphere. This statement requires only a few reservations. It can be stated that subcortical lesions do not result in aphasia. However, such a cortical lesion can be so close that it damages tissue integrity and function. In this case, aphasia is a symptom of an indirect effect, which must be of the same type as a direct one. The only exception to the above is a subcortical lesion below BROCA's area. A disturbance of this region creates dysarthric disorders, and when a case of motor aphasia is accompanied by symptoms of anarthria, it is possible to conclude that the disorder goes from the cortex deep into the medullary substance. A second exception concerns the side of the lesion. In the overwhelming majority of cases, aphasia is associated with a disorder of the left hemisphere. However, for left-handed persons we should be prepared to find the same symptoms in the right hemisphere. That is, stated more correctly: aphasia is a deficiency symptom of the cortex and bordering medullary substance of the dominant hemisphere.

Als solchem kommt ihr genau die nämliche klinische Bedeutung zu, wie den sonstigen motorischen und sensorischen Lähmungen durch Erkrankung der Rinde, den brachialen und cruralen Monoplegien, der, Hemianopsie u. s. w., nur dass die A. mit grösserer Sicherheit als Rindensymptom anzusprechen ist, und demnach bei einem sonst topisch mehrdeutigen Lähmungscomplex für die Mitbetheiligung der Rinde entscheidet.

As such it has precisely the same clinical significance as the other motor and sensory paralyses due to diseases of the cortex, the brachial and crural monoplegia, the hemianopia, etc., with the difference that aphasia is in all certainty a cortex symptom, meaning that it is crucial in an otherwise topically ambiguous paralysis complex.

Für die Diagnose des Krankheitsprocesses kommt der A. eine besondere Bedeutung nicht zu. Bei dem gegenwärtigen Stände unserer Kenntnisse lässt sich aus der klinischen Ausprägung einer A. allein nicht erkennen, ob dieselbe von einer vasculären Störung, einer Embolie, Hämorrhagie, Thrombose, von einern Tumor, einem acut entzündlichen Processe u. dergl. abzuleiten ist. A. bleibt das Localsymptom des Sprachfeldes der vorwiegenden Hemisphäre, und man darf bei der klinischen Erwägung eines Falles davon ausgehen, dass die vorliegende Läsion eine motorische oder sensorische Lähmung erzeugt hätte, wie sie nur an anderer Stelle erfolgt wäre. Für alles Weitere ist daher auf die diagnostische Würdigung der Lähmung (s.d.) zu verweisen.

Aphasia is not especially important in diagnosing the course of an illness. With our current state of knowledge, the clinical formation of aphasia does not by itself permit us to determine whether it is the result of a vascular disorder, embolism, hemorrhage, thrombosis, from a tumor, an acute inflammatory process and the like. Aphasia remains the local symptom of the speech field of the dominant hemisphere, and in weighing the clinical importance of a case it should be assumed that the existing lesion would have produced motor or sensory paralysis if it had been created in another location. Therefore, for the rest, please consult the diagnostic evaluation of paralysis (see below).

Da das Sprachfeld fast vollständig in das Gebiet fällt, welches von der Arteria fossae Sylvii versorgt wird, erklärt sich die Häufigkeit der A. bei solchen Erkrankungen, welche diese Arterie bevorzugen, wie die Embolie und die luetische Arteritis. Verschluss einzelner Aeste dieser Arterien ergibt die besten Bilder von partiell aphasischen Störungen.

Since the speech field falls almost within the area supplied by the sylvian artery, this explains the frequency of aphasia in diseases that favor this artery, such as embolism, luetic arteritis. The best description of partial aphasic disorders is provided by occlusion of individual branches of these arteries.

Es sei ausdrücklich bemerkt, dass eine Reihe von Sprachstörungen (s.d.) welche nicht auf erworbener Erkrankung des Sprachfeldes in der Hirnrinde beruhen, hier nicht abgehandelt sind.

It should be expressly noted that a number of speech disorders (see below) which are not the result of acquired diseases of the speech field in the cerebral cortex, are not covered here.

Translated by David Marinelli
Compiled by Richard G. Klein

rgklein@postmark.net
This bi-lingual text of Freud's lesser known lexicon entry APHASIE in the Anton Bum & Moritz T. Schnirer Diagnostisches Lexicon fuer praktische Aertze, written in 1893, two years after his book on aphasia (Zur Auffassung der Aphasien), is part of a larger project of Richard G. Klein, which is to produce a bi-lingual version (German-English) of Freud's entire work, starting with the three texts on aphasia.